한국 PCIT 협회 입회 신청서

회원구분		[ ] 정회원 [ ] 준회원 [ ] 일반회원
성 명		(한글)		성 별
		(영문)		생년월일
주 소
연락처				E-mail
소속기관/직위
학력	기 간		학 교			전공/학위
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경력	재직기간		근 무 처			직 위
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PCIT 자격 또는 교육	자격명(교육명)		발급기관/트레이너			발급날짜(훈련기간)
자격	자격명		발급기관			발급날짜
위의 내용이 사실임을 확인합니다 년 월 일 (서명 또는 인)

※신청서 제출 시 PCIT자격증 사본 또는 교육 수료증 사본, 교육 확인증 사본을 함께 첨부해주세요. (교육기관 확인 또는 트레이너 서명 필요)